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药品福利管理者是与制药公司和保险公司合作的中间人，帮助确定美国人健康所依赖的处方药的零售价格。 它们现在是国会许多新法案的主题。
罗伯特·F·布卡蒂/美联社
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药品福利管理者是与制药公司和保险公司合作的中间人，帮助确定美国人健康所依赖的处方药的零售价格。 它们现在是国会许多新法案的主题。
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近几个月来，有关处方药的不祥广告充斥着电视广播。 也许有意为之，并不总是清楚谁赞助了这些广告或为什么赞助。
或者，就此而言，为什么是现在？
简短的回答是国会正在关注。 两党众议院和参议院议员已经推出了至少九项法案，其中部分法案可能会在今年秋天合并在一起，这些法案针对的是向患者提供处方药的药品福利管理公司。 这是帮助您解读正在发生的事情的入门知识。
什么是药品福利管理者？
这些公司被称为 PBM，成立于 20 世纪 60 年代，旨在帮助雇主和保险公司为其健康计划选择和购买药物。 1967 年至 2021 年间，处方药支出增长了约 200 倍，该行业蓬勃发展。除了与制造商谈判折扣外，PBM 还为向患者购买和分发药物的药店设定付款条件。 实际上，他们是制药商、药店、保险公司、雇主和患者之间的主要中间人。
PBM行业有多大？
美国大约有70家PBM，通过合并，其中CVS Caremark、Optum Rx和Express Scripts这三家已经控制了80%的处方药市场，每家每年都带来数百亿美元的收入。 PBM 控制从制造商到药房柜台的药品管道。
他们的购买力使他们能够获得健康计划的折扣药品，同时制定药店的销售价格和条款。 这三巨头都是大型企业集团的一部分，在医疗保健的几乎每个领域都拥有重要的股份。 他们每个人都拥有一家强大的健康保险公司——分别是安泰保险（Aetna）、联合健康保险（UnitedHealth）和信诺保险（Cigna）——以及药房和医疗服务提供者。
例如，UnitedHealth 与 70,000 名医生签订了合同，使其成为美国最大的医生雇主。 CVS Health 拥有大型连锁药店，还拥有 Caremark 和 Aetna。 每个与 PBM 相关的公司的秘密价格谈判和隐蔽角落使得追踪资金最终去向变得困难。
为什么我会看到所有这些有关 PBM 的广告？
其他医疗保健部门对 PBM 的力量感到震惊，并呼吁拜登政府和国会对其进行控制。制药商尤其焦躁不安（稍后会详细介绍），但雇主、药房、医生甚至患者人们对诸如“价差定价”之类的 PBM 做法感到恼火，在这种做法中，公司代表健康计划协商拿走钱。
非 PBM 附属药剂师，从夫妻店到克罗格等大型连锁店，都表示 PBM 迫使他们签署不透明的合同，其中包括在销售后很长时间内收回资金，从而挤压了他们的业务。 PBM 经常引导使用昂贵药物的患者去其附属药房，从而减少独立药店的收入。
医生表示，PBM 充当他们所代表的保险公司的看门人，阻止或减缓必要药物的承保。
最后，尽管制药行业因高药价而受到大部分负面宣传，但近年来，制药行业却因 PBM 中间商而损失了一部分销售收入。 （2008 年至 2021 年间，新上市品牌药物的中位上市价格从每年 2,100 美元增至 180,000 美元，但制药公司的净收入近年来却停滞不前。）
在某些情况下，PBM 更喜欢较高的生产商标价，因为制药商向 PBM 支付的回扣通常按标价的百分比计算，以换取其药品的有利健康计划承保。
谁为广告付费？
美国药物研究与制造商协会是大多数大型制药公司的贸易组织，是反 PBM 运动的主要推动者。 其中一些广告是由 PBM 问责项目赞助的，这是一个弹出式游说团体，部分资金由制药行业资助，其中包括工会和患者权益倡导者，其成员抱怨 PBM 和保险业政策的限制性。
在 PhRMA 的一则广告中，一个穿着西装的狡猾家伙抢走了一名年轻女子的处方。 PBM 贸易组织药物服务管理协会 (Pharmaceutical Care Management Association) 已通过自己的广告做出回应，指责制药公司高价并“瞄准您的药品利益”。 健康保险游说团体 AHIP 也开展了自己的活动。
国会对此有何行动？
两党成员都对 PBM 行为表示愤怒，并提出了解决该问题的法案。 负责医疗保险和医疗补助的参议院财政委员会提出了一项法案，禁止 PBM 收取按药品标价一定百分比计算的回扣和费用，以阻止 PBM 偏向昂贵的药物。
该委员会还计划立法，要求 PBM 直接向老年人提供折扣，允许患者使用他们喜欢的药房，并发布更多有关他们的钱最终去向的信息。
领导参议院健康、教育、劳工和养老金委员会的参议员伯尼·桑德斯提出了一项禁止价差定价的法案，而参议院和众议院的措施将打击被视为损害独立药店和农村药店的 PBM 做法。 其他措施要求提高透明度或限制患者等待药物批准。
与此同时，一些州采取了务实的方式来降低与 PBM 相关的成本，利用高科技拍卖为其员工医疗保健计划获得最好的交易。
底线是什么？
虽然 PBM 的保密性、普遍性和权力使它们成为愤怒的目标，但它们通常代表客户（即保险计划和雇主）运作，其目标是压低价格。 PBM 通过做出痛苦的让步来做到这一点，这是一把双刃剑。
哈佛医学院内科医生和卫生政策研究员本杰明·罗马 (Benjamin Rome) 表示：“PBM 是我们降低品牌药价格并防止制药行业随意收费的唯一手段。”
如果这些药品价格 100% 由保险覆盖，这可能会令消费者满意，但它会进一步增加医疗保健支出，而医疗保健支出已经占经济的近五分之一。 医院、保险公司、制药行业和 PBM 都互相指责、推卸责任，但他们都从这一系统中受益。 诉讼中那个狡猾的 PBM 人可能会阻止你获得医生开出的药物，但这只是因为另一种药物的制造商给了他——因此也给了你的保险公司——一个更好的交易。
另一方面，PBM 的垂直整合会导致不公平竞争——这是联邦贸易委员会正在研究的一个问题，但不是国会任何法案的主题。 罗马说：“我对任何法案的担忧都是意想不到的后果。” “他们创建的新结构对患者来说会更好吗？”
KFF健康新闻前身为凯撒健康新闻 (KHN)，是一个国家新闻编辑室，专门制作有关健康问题的深入新闻，是凯撒健康新闻的核心运营项目之一 凯夫 — 卫生政策研究、民意调查和新闻的独立来源。
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