如何诊断儿童的严重哮喘以及如何治疗

一个在儿童中，哮喘并不总是一种快速简便的诊断方法。 根据由美国胸科学会和欧洲呼吸学会组建的 2014 年工作组，如果儿童的症状需要用大剂量吸入皮质类固醇加第二种“控制”药物治疗一整年，则可以诊断出儿童重症哮喘，和/或全身使用皮质类固醇半年或更长时间。 换言之，其诊断标准是基于其症状的难治性。

“当你根据需要多少药物来控制疾病状态时，这绝对是一个限制，但部分原因是因为哮喘是一种异源性疾病，”严重疾病联合主任乔纳森加芬博士说波士顿儿童医院哮喘项目和哈佛医学院儿科助理教授。

在一些患有严重哮喘的儿童中，这种情况会导致日常呼吸问题，但很少会出现严重的恶化。 在其他情况下，这种趋势是相反的。 长时间的无症状生活被罕见但严重的突发事件打破。 事实上，年轻人的肺功能在两次发作之间可能看起来正常且健康，专家称这是儿童严重哮喘与成人严重哮喘之间的区别之一。

重度哮喘有另一个决定性特征：它往往在生命的早期就出现。 “当他们第一次穿过校门时，他们的肺功能已经永久性受损，而且大多数情况下，症状已经存在，”哮喘专家兼伦敦帝国理工学院癌症中心主任安德鲁·布什博士说。儿科和儿童健康。 他说，在某些情况下，哮喘可能只会在童年后期变得严重且难以控制。 但对于一个没有哮喘迹象的孩子来说，在生命的头几年之后发展成这种情况是非常罕见的。 “有些病例似乎发病较晚，但如果你回头看，你会发现大多数病例都有他们在年幼时忘记的症状，”布什解释道。

虽然儿童严重哮喘的定义是对治疗的抵抗力，但有一些更新的药物可以控制病情并防止对全身性皮质类固醇或其他激进药物的需求，这对成长和发育中的孩子可能特别危险。 然而，专家表示，早在部署这些药物之前，必须进行重要的诊断工作以揭示儿童的哮喘是否真的很严重。

患病率不确定

哮喘是年轻人最常见的疾病之一。 据估计，15 岁以下的美国儿童中，近十分之一（相当于近 600 万）患有哮喘。 专家们一致认为，儿童哮喘发病率在过去 40 年中急剧上升（尽管有证据表明这种增长在最近几年显着放缓）。

当谈到儿童的严重哮喘时，有更多的分歧空间。 虽然有人估计其患病率大约占所有儿童哮喘病例的 2% 至 5%，但专家表示很难确定。 这是因为许多患有难以控制的症状的孩子可能会因为服药依从性差、经常接触过敏原或其他因素而苦苦挣扎。 “超过一半的孩子提到我可能患有严重的哮喘，实际上他们在环境暴露或他们如何使用吸入器方面存在问题——诸如此类的事情，”布什说。 这些情况有时被称为“难以治疗”的哮喘。

在其他情况下，孩子的呼吸问题可能是非哮喘病的结果，这就解释了为什么药物没有帮助。 例如，诱发性喉梗阻是一种可逆的、暂时的喉部狭窄，可以模仿哮喘的症状。 慢性感染也可引起哮喘样症状。 要诊断严重哮喘，必须排除这些。

虽然很难确定严重儿童哮喘的确切患病率，但专家们一致认为，这种疾病占哮喘护理支出的很大一部分。 根据 2017 年的一项研究， 过敏与临床免疫学杂志，在美国每年用于儿童哮喘的 100 亿美元中，有多达一半用于治疗患有严重哮喘的儿童，无论是住院治疗、药物治疗还是办公室就诊。

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原因、表现和诊断

为什么孩子会患上严重的哮喘？ 通常的嫌疑人——环境暴露与遗传易感性相结合——是一个安全的赌注。 但阐明严重哮喘的具体原因具有挑战性。 荷兰伊拉斯姆斯大学医学中心儿科呼吸内科和过敏学系主任 Marielle Pijnenburg 博士说：“儿童哮喘的发病机制非常复杂，可能有许多机制负责。”

Pijnenburg 说，过敏诱因、病毒感染、饮食、空气污染、烟草烟雾和微生物群紊乱都被视为可能的促成因素。 但填补现有的知识空白将是困难的。 “要查看肺部并了解发生了什么需要侵入性测试，这在儿童中是不可行的，”她说。

当谈到疾病的表现时，对于许多孩子来说，最初的症状很早就出现了——在 1 岁或 2 岁时。“孩子患有病毒性感冒并出现喘息，或者经常有严重的喘息发作，”布什说。 在那些将继续患有严重哮喘的孩子中，他说有几个因素可以预测这种进展：3岁之前在家中接触烟草烟雾，对多种过敏原敏感，以及需要住院治疗的严重喘息发作。

虽然最初的症状通常在很小的时候开始，但很难评估小孩子的肺功能或其他与哮喘相关的诊断标准。 所以在大多数情况下，很难知道是否存在严重的哮喘，直到孩子上学——至少 5 或 6 岁。

同样，这种诊断需要大量的消除过程。 年轻人的护理团队进行家庭评估变得越来越普遍。 “有人去孩子家看看是否有尘螨、霉菌或宠物，或者其中一位父母是否吸烟，”Pijnenburg 解释说。 她说，区分儿童重症哮喘和成人重症哮喘的原因之一是过敏诱因的普遍性。 虽然大约一半患有严重哮喘的成年人患有使病情恶化的过敏症，但在患有严重哮喘的儿童中，这一比例上升到 80-85%。 识别并尝试消除过敏诱因是至关重要的一步。

对于有严重哮喘症状的孩子来说，接受多学科护理团队的评估也变得很普遍，该团队包括一名肺科医生、一名过敏症专家，甚至一名心理健康顾问或专家。 “患有哮喘的孩子可能会经历呼吸困难的可怕事件，当我们看到他们时，他们已经被送进了医院或重症监护室，他们经历了很多可能导致焦虑，”加芬说。 这种焦虑会导致痛苦，这会使哮喘症状变得更糟，也更难控制。

一旦这些促成或恶化的因素得到评估并理想地解决，并假设其他测试证实存在哮喘，如果年轻人继续出现严重症状或发作，则有必要诊断为严重哮喘。

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如何治疗严重的哮喘

哮喘专家谈论了很多关于“把基础做对”。 这意味着早在考虑最新和最具侵略性的一类药物之前，确保年轻人正确服用药物至关重要。

“药物依从性可能是最大的问题，”加芬说。 同样，许多患有严重哮喘的孩子在发作之间感觉很好，这可能导致他们忽视吸入器或其他药物。 “但即使是患有严重哮喘的儿童 [have]症状很难按照规定定期服用药物，”加芬说。 “他们是否在吸入皮质类固醇 10 秒后屏住呼吸，以确保药物深入肺部？” 这些是他在患有严重哮喘的儿童和成人中看到的失误类型。 在某些情况下，解决这些问题可以使哮喘得到控制。

一旦药物失效和所有其他可修改的触发因素得到处理，患有严重哮喘的孩子可能有资格获得“生物”药物，之所以如此命名是因为它来自活的有机体。 对于严重哮喘，所有的生物疗法都是单克隆抗体——一种特殊的蛋白质，可以影响免疫系统的功能，从而减轻导致哮喘症状的炎症。 美国食品和药物管理局已批准其中三种药物用于患有严重哮喘的儿童，并且所有三种药物均通过皮肤注射给药，通常在医生办公室进行。 有时医生会在注射后观察孩子长达两个小时。 “通常每两、四或八周给予一次，它们往往非常有效，”加芬说。 在大多数情况下，服用这些药物的孩子会出现较少的严重发作和日常症状。

但这些药物存在潜在的缺点，包括注射疼痛、头痛、喉咙痛、疲劳和过敏反应风险。 这些药物的潜在长期影响也是未知的。 “其中一个问题是，即使对这些药物进行了测试，临床试验中儿科参与者的数量通常也不多，因此很多数据都是从成年人身上推断出来的，”加芬说。

布什说得更直白。 “几乎所有数据都来自 12 岁及以上的儿童和成人，这是一个丑闻，”他说。 “年幼的孩子是被遗忘的人群。” 他同意生物制剂通常效果很好，并在适当的时候开处方。 “但它们非常昂贵，没有人知道最佳治疗时间，”他补充道。

与较温和且更易于控制的哮喘不同，重度哮喘往往不会随着儿童长大成人而消退或改善。 然而，布什说这种疾病确实发生了变化，根据现有证据很难知道是否无限期地需要生物制剂，或者临时课程是否有效。

Pijnenburg 重申了许多这些担忧，但也强调生物制剂可以成为一些孩子的“生活改变者”。 “我们不知道我们是否需要永远继续它们，或者我们是否可以让孩子断奶，或者我们应该如何断奶，”她说。 “但我们经常对生物制剂进行很好的控制，所以孩子们进入成年时不会出现太多症状。”

虽然严重的哮喘是儿童的一种复杂且难以控制的疾病，但最新的药物——再加上更严格的方法来识别可能导致儿童症状的环境和生活方式因素——正在帮助更多的孩子缓解哮喘。 这样的进步值得庆祝。

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