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根据美国调查人员周三发布的一份新报告，由医疗补助支付的私人健康保险公司拒绝了数以百万计的低收入美国人的医疗请求，而联邦和州当局几乎没有监督。
医疗补助是针对穷人的联邦-州健康保险计划，覆盖近 8700 万人，它与公司签订合同，向医院和医生报销治疗费用并管理个人的医疗护理。 大约四分之三参加医疗补助的人通过私营公司获得医疗服务，这些服务通常按每位患者而不是每次手术或就诊支付固定金额。
美国卫生与公众服务部监察长办公室的报告详细介绍了私人保险计划拒绝批准治疗的频率以及各州如何处理拒绝的情况。
医生和医院越来越多地抱怨他们认为无休止的文书工作以及保险公司在未能批准昂贵的手术或药物时无理拒绝提供护理。 需要对某些类型的医疗服务进行事先授权的公司表示，这些工具旨在遏制不必要或未经证实的治疗，但医生声称这经常会干扰确保患者获得所需的服务。
调查人员还对为每位患者提供一次性付款的支付结构表示担忧。 他们担心这会鼓励一些保险公司通过拒绝向穷人提供医疗服务和服务来实现利润最大化。
该报告强调了州和联邦官员应发挥的关键作用，以确保否认的合理性。 研究人员表示：“有色人种和低收入人群接受低质量医疗保健和健康状况不佳的风险更大，这使得确保医疗补助人群获得医疗服务尤为重要。”
报告发现，包括 Aetna、Elevance Health、Molina Healthcare 和 UnitedHealthcare 在内的营利性保险公司运营的一些医疗补助计划，在要求事先授权服务的情况下拒绝提供医疗服务，2019 年的费率超过 25%。 当时约有 270 万人参加了这些计划。 另有 840 万人参加了计划，拒绝率高于平均水平 15% 至 25%。
报告称，总部位于加利福尼亚州长滩的莫利纳实施了 7 个计划，拒绝率超过 25%。 其伊利诺伊州计划拒绝了 41% 的请求。
行业贸易组织 AHIP（前身为美国健康保险计划）发言人克里斯汀·格罗 (Kristine Grow) 在一份声明中表示，联邦政府和州政府“通过广泛的监督追究保险公司的责任”。
监察长报告中点名的公司没有立即回应置评请求。
医生们一致认为，医疗补助患者可能不会等待保险公司批准护理，更不用说推翻其决定了。 “你并不总是有机会看望病人、发送事先授权请求并安排他们回来，”在密苏里州斯普林菲尔德的乔丹谷社区健康中心工作的马修·斯廷森博士说，该中心接待了大量医疗补助患者。 “这是一个访问问题。”
他说，诊所的一些病人将跳过护理。 当保险公司拒绝为孕妇进行超声波检查时，该中心可能会决定无论如何都要进行检查，因为她可能不会回来。 “我们不一定会因为超声波检查而获得报酬，”斯廷森博士说。
对不当拒绝的担忧不仅限于医疗补助。 去年，同样的调查人员检查了私人医疗保险优惠计划中被拒绝的情况，发现一些被拒绝的护理实际上可能是医疗上必要的。 虽然目前的报告没有考虑医疗补助的拒绝是否有效，但调查人员强调，保险公司在拒绝授权医疗补助下的护理方面比医疗保险（针对老年人和残疾人的联邦计划）更积极。
他们表示，这些公司在 2019 年拒绝了八项请求中的一项，大约是 Medicare Advantage 下拒绝率的两倍。 与医疗保险不同的是，如果保险公司拒绝授权治疗，患者在上诉时不会自动获得外部医疗意见。 他们有权参加州听证会。
调查人员表示：“这两个计划之间在监督和获得外部医疗审查方面的差异引起了人们对医疗补助管理式医疗参与者的健康公平和获得医疗服务的担忧。”
患者还抱怨说很难根据这些计划获得护理。 Bri Moss，34 岁，来自爱荷华州迪比克，从 12 岁起就被诊断出患有糖尿病，但她一直在努力让自己的医疗补助计划批准医生推荐的新型胰岛素泵来帮助控制血糖。
“这对我来说可能会改变游戏规则，”莫斯女士说，她补充说她的保险公司最初不会承保。 莫斯女士与全国倡导网络“人民行动”和姐妹组织“爱荷华州公民促进社区改善”（她是该组织的成员）合作，最终赢得了对该设备进行覆盖的上诉。
调查人员还发现，国家对拒绝报道的监管不严。 许多州不会定期检查保险公司的拒绝情况，也不会收集有关计划拒绝事先授权请求的次数的信息。 他们不确保人们在上诉时可以获得其他医疗意见。 报告称，由于缺乏审查，联邦和州官员很难了解保险公司是否“履行了确保医疗必要医疗保健承保的承诺”。
“在没有联邦要求的情况下，我们发现这三种工具的使用不一致，”帮助领导该报告编写团队的罗斯玛丽·巴塞洛缪 (Rosemary Bartholomew) 说。
各州直接负责监督医疗补助覆盖范围的保险公司。 但调查人员敦促联邦医疗保险和医疗补助服务中心要求更多的监督。
在报告中，联邦官员没有表示他们是否同意调查人员的建议，CMS 表示计划审查报告的调查结果以确定下一步措施。
调查人员记录的拒绝率因保险公司和州而异。 调查人员调查了 37 个州的 115 个管理式医疗组织，这些组织由 7 家医疗补助参保人数最多的跨州保险公司运营，代表 2019 年约 3000 万人。他们要求保险公司提供有关拒绝的信息，并对各州进行了有关其监督作用的调查。
Elevance 是一家之前名为 Anthem 的营利性保险公司，其计划的拒绝率在 6% 到 34% 之间，而 UnitedHealthcare 的计划拒绝率在 7% 到 27% 之间。
调查人员表示，“尽管任何个人的事先授权拒绝可能都是适当的，但尚不清楚为什么一些 MCO”或管理式医疗组织“的事先授权拒绝率远远高于同行”。
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