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联邦政府新的阿片类药物处方指南可能有助于医生更好地管理需要一致剂量止痛药的慢性疼痛患者。 例如，一名患者定期服用曲马多治疗由成骨不全或脆性骨病引起的严重疼痛。
Jose M. Osorio/Tribune News Service via Getty Images
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联邦政府新的阿片类药物处方指南可能有助于医生更好地管理需要一致剂量止痛药的慢性疼痛患者。 例如，一名患者定期服用曲马多治疗由成骨不全或脆性骨病引起的严重疼痛。
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疾病控制和预防中心已为临床医生发布了关于如何以及何时开具阿片类药物治疗疼痛的新指南。 周四发布，这修改了该机构 2016 年的建议，一些医生和患者批评这些建议促进了围绕阿片类药物的紧缩文化。
CDC 官员表示，医生、保险公司、药房和监管机构有时会误用旧指南，给一些患者造成重大伤害，包括“未经治疗和治疗不足的疼痛、严重的戒断症状、疼痛结果恶化、心理困扰、药物过量和 [suicide]”根据更新后的指南。
这份长达 100 页的文件及其最重要的建议是为正在解决治疗疼痛这一棘手问题的处方者提供的路线图，包括关于在手术后处理疼痛缓解和管理慢性疼痛状况的建议，据估计，这些问题会影响多达一个五个人在美国
事实证明，2016 年的指导方针在制定政策方面具有巨大影响力——推动了保险公司、州医疗委员会、政治家和联邦执法部门遏制阿片类药物处方的努力。
医生和研究人员说，后果很难夸大：未经治疗的疼痛危机。 许多患有严重慢性疼痛的患者看到他们长期使用的处方迅速减少或完全停止，有时会产生可怕的后果，例如自杀或过量服用，因为他们转向非法药物的污染供应。
联邦机构曾试图改正，明确表示旧的自愿准则无意成为严格的政策或法律。 但医生和患者倡导者也希望 CDC 的更新指南能够消除早期指南的一些意外后果。
当 CDC 卫生官员在周四宣布新的临床指南时，他们清楚地想到了这一点。
“指南建议是自愿的，旨在指导临床医生和患者之间的共同决策，”疾病预防控制中心国家伤害预防和控制中心代理负责人、更新指南的合著者克里斯托弗·琼斯在媒体上说简报，“这并不意味着临床医生、卫生系统、保险公司、政府实体将其作为政策或实践的绝对限制来实施。”
美国区域麻醉和疼痛医学学会会长 Samer Narouze 博士说，新指南中的前景变化显而易见。
“你可以看出 2016 年指南周围的文化只是为了减少阿片类药物，阿片类药物是有害的，”他说。 “这里恰恰相反，你可以感觉到他们更关心生活在痛苦中的病人。它更多地是为了减轻他们的痛苦和痛苦。”
对个性化护理的新关注
阿片类药物处方在 2012 年开始下降，并且在 2016 年指南发布后这种趋势仍在继续。 由于与成瘾和过量服用相关的风险，人们普遍认为应谨慎使用阿片类药物。 但今天，大多数过量死亡不是由于处方阿片类药物，而是芬太尼和其他非法药物。
琼斯说，与今天导致过量用药危机的街头毒品作斗争“不是本指南的目标”，并将这些努力描述为一种单独但平行的“政府整体”方法。 相反，重点是疼痛患者。 “目标是提高疼痛、功能和生活质量 [for patients] 同时还减少了处方阿片类药物滥用的滥用、转移和后果，”琼斯说。
新指南仍然强调，在许多情况下，阿片类药物不应成为首选治疗方法，并指出其他治疗和方法在改善疼痛和功能方面通常具有可比性。 然而，这些建议明确指出，该指南不应取代临床判断，并且临床医生可以与疼痛患者一起工作，即使这意味着继续使用阿片类药物。
“每个病人都是不同的故事，应该得到个性化的护理，”Narouze 说。 “这是我最喜欢新指南的地方。”
更多工作要做
东北大学法律与健康科学教授、健康正义行动实验室主任 Leo Beletsky 表示，虽然自愿指南是一个受欢迎的步骤，但它们的影响在很大程度上取决于州和联邦机构以及其他当局如何应对它们。
他说：“CDC 需要更加积极主动，而不仅仅是发布此更新并试图消除对先前版本的一些误解。” 他说，该机构需要与其他联邦机构合作，包括卫生与公众服务部和缉毒署，以及执法部门来实施这些指导方针。
例如，Beletsky 指出高剂量阿片类药物使用的定义——在 2016 年的建议中描述为每天 90 或更多吗啡毫克当量——是如何被用来建立法律限制的。 “这 [2016] 指导方针本身很清楚，这不是一条明线规则，”他说，“但它成为事实上的标签，将适当和不适当的处方分开，”他说。这导致一些州的执法部门使用“限制”作为一把剑去追杀开药者。”
美国疼痛基金会的患者倡导者辛迪·斯坦伯格（Cindy Steinberg）说，这些剂量和限制——没有太多科学证据支持——对医生产生了寒蝉效应。
“我认识的大多数人——我认识很多患有慢性疼痛的人——已经停药了。医生都非常害怕开处方。” 从 Steinberg 的角度来看，新的 CDC 指南仍然过于严格，不会对已经受到伤害的患者产生太大影响。
具体剂量和持续时间限制已出
新指南中最重要的变化以 12 个要点的形式出现，这些要点列出了与处方有关的一般原则。
与 2016 年版本不同的是，这些要点不再包括对患者可以服用的阿片类药物处方的剂量和持续时间的具体限制，尽管在文件的更深处它确实警告不要超过某个阈值。 新建议还明确警告医生不要迅速减少或停止已经服用阿片类药物的患者的处方——除非有迹象表明存在危及生命的问题。
“我认为他们非常全面和富有同情心，”牛顿韦尔斯利医院疼痛管理服务医疗主任 Antje Barreveld 博士说。 “那些可接受和不可接受的任意标记是让我们在 2016 年指南中遇到麻烦的原因，因为它让我们的患者失去了这条毯子，而这不是疼痛管理的意义所在。”
尽可能减少阿片类药物的方向仍然引起了临床医生的一些担忧，比如阿拉巴马大学伯明翰分校的医学教授 Stefan Kertesz。
“我要强调的是，当您接受稳定的患者并减少 [their prescription]，你参与了一项实验，”Kertesz 说。“剂量减少只是一种不确定的干预措施，有时会有所帮助，有时会导致患者死亡。 所以我宁愿他们说，‘看，这是一种不确定的干预。
然而，他补充说，新指南的优势在于它反复强调，机构、执法部门和付款人不应使用特定剂量来执行一刀切的方法。
解开严格的阿片类药物处方政策
对于正在努力治疗疼痛的患者来说，新指南是否会转化为实质性变化尚不确定。
Barreveld 说，在 2016 年指南发布后，许多患者目前无法找到治疗方法，因为医生根本不敢开处方。
她记得最近的一个例子，当时她的一位老年患者的颈部和膝盖患有严重的关节炎。 “我建议初级保健医生开始使用低剂量阿片类药物，初级保健医生说‘不’，”巴雷维尔德说。 “发生了什么事？病人住进了医院，每天几千美元，连续八天，她是靠什么出院的？一天两到三片阿片类药物。”
以前的指导方针导致限制规定被编纂为政策或法律。 目前尚不清楚这些规则是否会根据新指南进行重写，尽管它们声明它们“不打算作为政策或实践的绝对限制来实施”。
“这是个好主意，除非三个主要机构立即采取行动，否则它绝对不会产生任何影响，”Kertesz 说。 “DEA、国家质量保证委员会以及医疗保险和医疗补助服务中心，所有三个机构都使用 2016 年指南中的剂量阈值作为支付质量指标和法律调查的基础。”
Beletsky 说，协调和修复 2016 年指南带来的危害的能力依赖于 CDC 的领导——该机构的信誉和权威在 COVID-19 大流行期间受到了打击。 尽管如此，该机构已经从上一轮指导的批评和伤害中吸取了教训。 他说：“所以我希望 CDC 现在有更好的装备并准备好接受该指南并将其转化为基层。”
许多患有慢性疼痛的患者的生活质量将取决于它。
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