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作者 Lauren Sausser 作为 KHN 南方局的成员负责整个南方的医疗保健。 她常驻查尔斯顿，此前曾在 The Post and Courier 工作九年，负责医疗保健工作。 最初发表于凯撒健康新闻。
去年 Paula Chestnut 需要进行髋关节置换手术时，术前的 X 光检查发现她的胸部不规则。
作为一个吸烟 40 年的烟民，Chestnut 患肺癌的风险很高。 洛杉矶的一位专家建议这位 67 岁的老人接受核磁共振检查，这是一种有助于发现疾病的高分辨率图像。
但她的 MRI 预约不断被取消，Chestnut 的儿子 Jaron Roux 告诉 KHN。 首先，它被安排在错误的医院。 接下来，提供商不可用。 Roux 说，她面临的最终障碍出现了，因为 Chestnut 的健康保险公司认为核磁共振检查在医学上是不必要的，并且不会授权访问。
“至少有四五次，她歇斯底里地打电话给我，”鲁说。
几个月后，切斯纳特呼吸困难，被紧急送往急诊室。 她胸部的一个肿瘤变得如此之大，以至于它压迫着她的气管。 医生开始化疗，但为时已晚。 尽管接受了治疗，她还是在入院六周内死于医院。
尽管 Roux 没有将他母亲的死完全归咎于健康保险公司，但“这是一个促成因素，”他说。 “这限制了她的选择。”
关于美国医疗保健系统，没有什么比事先授权更能激怒患者和医生了，这是近年来保险公司使用的一种常用工具。
几十年前设计的预先授权或预先认证旨在防止医生订购没有指示或不需要的昂贵测试或程序，目的是提供具有成本效益的护理。
最初专注于最昂贵的护理类型，例如癌症治疗，保险公司现在通常需要事先授权才能进行许多平凡的医疗遭遇，包括基本成像和处方补充。 在美国医学协会 2021 年进行的一项调查中，40% 的医生表示他们的工作人员只在事先获得授权的情况下工作。
因此，研究人员和医生表示，如今，预授权并没有为无用的、昂贵的治疗提供保护，而是阻止患者获得他们需要的重要护理。
“医生办公室应该完全废除事先授权系统，”芝加哥血液肿瘤学家 Shikha Jain 博士说。 “这真的是毁灭性的，这些不必要的延误。”
12 月，联邦政府提出了几项改革，将强制医疗计划（包括 Medicaid、Medicare Advantage 和联邦平价医疗法案市场计划）加快事先授权决策并提供有关拒绝原因的更多信息。 从 2026 年开始，它将要求计划在 7 天内（通常是现在的 14 天）和 72 小时内对紧急请求做出回应。 拟议规则计划在 3 月 13 日之前公开征求公众意见。
尽管像 AHIP（一个以前称为美国健康保险计划的行业贸易组织）和代表美国超过 250,000 名医生的美国医学协会这样的团体都表示支持拟议的改革，但一些医生认为他们并没有走得太远足够的。
“7 天还是太长了，”阿拉巴马州伯明翰的血液学家 Julie Kanter 博士说，他的镰状细胞患者在到达医院时出现中风迹象时不能延误治疗。 “我们需要非常迅速地行动。 我们必须做出决定。”
与此同时，一些州已经通过了自己的法律来规范这一过程。 例如，在俄勒冈州，健康保险公司必须在两个工作日内回应非紧急事先授权请求。 在密歇根州，保险公司必须报告年度事先授权数据，包括被拒绝的请求数量和收到的上诉数量。 其他州已经通过或正在考虑类似的立法，而在许多地方，保险公司通常需要四到六周的时间来处理非紧急上诉。
各种研究表明，等待健康保险公司授权护理会给患者带来后果。 它导致宾夕法尼亚州的癌症治疗延误，意味着科罗拉多州生病的儿童更有可能住院，并阻止全国各地的低收入患者获得阿片类药物成瘾治疗。
在某些情况下，护理被拒绝并且从未获得。 在其他情况下，事先授权被证明是一种有效但间接的威慑力量，因为很少有患者有毅力、时间或资源来应对可能是迷宫般的拒绝和上诉过程。 他们只是放弃了，因为与拒绝作斗争通常需要患者在电话和计算机上花费数小时来提交多份表格。
加州大学河滨分校的社会科学研究员 Erin Conlisk 估计，她去年夏天花了几十个小时试图获得事先授权，以便乘坐 6 英里的救护车往返，将她的母亲送到圣地亚哥的一家诊所。
她 81 岁的母亲患有类风湿性关节炎，去年她的骨盆肌腱受伤后，无法在没有帮助的情况下坐起、行走或站立。
Conlisk 认为她妈妈的情况很明确，特别是因为他们在几周前成功安排了救护车运送到同一家诊所。 但是救护车并没有在 Conlisk 被告知会出现的那天出现。 没有人通知他们乘车未获得预授权。
弗吉尼亚大学的医师兼科学家凯瑟琳·麦克马纳斯 (Kathleen McManus) 博士说，处理事先授权请求所需的时间也会使种族差异长期存在，并对那些从事低薪、小时工的人产生不成比例的影响。
“当人们要求举一个医学中结构性种族主义的例子时，这就是我给他们的例子，”麦克马纳斯说。 “它已融入系统。”
麦克马纳斯和她的同事在 2020 年发表的研究发现，南方的联邦平价医疗法案市场保险计划需要事先获得 HIV 预防药物授权的可能性是东北地区的 16 倍。 造成这些地区差异的原因尚不清楚。 但她说，由于全国一半以上的黑人人口居住在南方，他们更有可能成为面临这一障碍的患者。
根据联邦政府的说法，如果患者提出上诉，许多被拒绝的索赔将被撤销。 根据 KFF 的说法，针对 Medicare Advantage 计划的新数据发现，82% 的上诉导致完全或部分推翻了最初的事先授权拒绝。
不仅仅是患者对这个过程感到困惑和沮丧。 医生们表示，他们发现该系统复杂且耗时，感觉他们的专业知识受到了挑战。
伯明翰的血液学家坎特说：“我浪费了数小时的时间，我真的不必与那些甚至根本不知道我在说什么的人争论。” “做出这些决定的人很少在你的医学领域。”
她说，有时候，将患者送到急诊室比与他们的保险计划协商预先授权成像或测试更有效率。 但是急救护理会让保险公司和患者都付出更多的代价。
“这是一个糟糕的系统，”她说。
KFF 对 2021 年索赔数据的分析发现，在联邦交易所 healthcare.gov 上，平价医疗法案计划的所有网络内拒绝中有 9% 归因于缺乏事先授权或转介，但一些公司更有可能拒绝由于这些原因比其他人要求。 例如，在德克萨斯州，分析发现德克萨斯州 Blue Cross 和 Blue Shield 做出的所有拒绝中有 22% 以及 Celtic Insurance Co. 做出的所有拒绝中有 24% 是基于缺乏事先授权。
面对审查，一些保险公司正在修改他们的事先授权政策。 公司发言人 Heather Soules 表示，近年来，UnitedHealthcare 通过消除患者获得某些诊断程序（如 MRI 和 CT 扫描）许可的必要性，将事先授权的数量减少了一半。 健康保险公司还采用人工智能技术来加快事先授权决策。
与此同时，大多数患者无法避免已成为美国医疗保健定义特征的繁琐过程。 但即使是那些有时间和精力反击的人，也不一定能得到他们希望的结果。
当救护车在 7 月从未出现时，Conlisk 和她母亲的护理人员决定用护理人员的车将患者送往诊所。
“她差点掉到办公室外面，”Conlisk 说，她需要五个旁观者的帮助才能将她的母亲安全地送进诊所。
当她的母亲在 9 月需要一辆救护车进行另一次预约时，Conlisk 发誓每天只花一个小时，在去诊所之前的两周内，努力获得事先授权。 她的努力没有成功。 又一次，她母亲的看护人亲自开车送她去诊所。
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