脉搏检查保健选择 | 爱尔

只有图瓦卢这个小岛国在公民“选择”医疗保健支出（占 GDP 的百分比）方面超过了美国人。 然而，大多数寻求医疗服务的美国人会反对我们使用“选择”一词。 尽管大多数成年人对他们自己的医生表示认可，但由于众所周知的医疗费用高昂，许多人不愿意去看医生。 无论是否应得，这些成本都应归咎于医生，他们在承担巨额医学院债务后必须追求更高的收入，制药公司提高价格以获取垄断利润，以及医院管理人员的工作前景和薪水增长不成比例。 虽然这些解释有道理，但我们将它们视为医疗保健中一个首要问题的症状：官僚主义及其在侵蚀医患关系中的作用。

福利计划的演变虽然不是美国历史上最迷人的方面，但却为美国医疗保健系统难以为继的生命力提供了宝贵的例证。 约翰·科根的 善意的高昂代价 将现代福利计划追溯到革命战争时期为受伤退伍军人及其遗孀提供的养老金福利的起源。 1830 年代，国会将养老金福利扩大到所有独立战争退伍军人及其幸存者。 将处境最差的人视为“值得”获得联邦政府的补偿，然后将福利扩大到刚好超出资格范围的人，这对政客来说是一种巧妙的买选票策略，也是官僚赢得政府资金的宝贵方式。 新政计划和二战时期的退伍军人法案将计划从现金转移到实物转移，并坚定地确立了公众对联邦政府为较不富裕群体提供援助的期望。 这种期望为我们针对老年人和贫困人口的联邦医疗保险计划奠定了政治基础，国会建立了医疗保险和医疗补助计划。

由于缺乏足够的知识和基础设施来管理这些项目，联邦和州的官僚机构将资金注入私营企业以处理医疗保险和医疗补助索赔。 半个世纪后，我们有了一个医疗保健系统，官僚主义的负担淹没了医生的文书工作，并导致了很高的医生倦怠率。 现在，监管要求要求每家医院配备近 60 名全职员工（其中四分之一是医生和护士），估计每位入院患者的负担增加了 1,200 美元。 当医生淹死时，患者会感到迷失在大海中。 盖洛普估计 18% 的美国人负担不起医疗保健费用，一些人报告说他们削减食品预算以支付治疗费用。 患者和医生都是有积极性的选民，都对该系统不满； 请注意政客们最近的立法尝试，以解决对精选处方药和增加保费援助的担忧。 该法案只是一个创可贴，无法解决伴随医疗保健提供和官僚主义水平扩大而增加的基本成本。

联邦政府以一美元对一美元的最低限度匹配州资金。 许多州收到的资金远高于最低限额； 例如，密西西比州 84% 以上的医疗补助资金来自联邦基金。 医疗保险和医疗补助中心 (CMS) 报告称，目前医疗保险 ($900.8b) 和医疗补助 ($734.0b) 的总支出占全国卫生支出的三分之一以上，而州和地方政府占不到六分之一卫生支出，悬殊显着。 从以往退伍军人养老金计划的政治化中吸取教训，联邦政府允许各州在资金分配方面发挥广泛影响，前提是它们努力防止欺诈和滥用并尽量减少行政浪费。 因此，大多数州政府与管理式医疗机构签订合同来解决这些问题，但这种外包会产生一系列不健康的激励措施。 其中一项激励措施导致大多数管理式医疗组织利用药房福利管理器 (PBM)，这些公司通过与药品生产商签订大批量、低价的采购合同来为患者省钱。 PBM 从他们销售的药品中获得的回扣赚取佣金。 这些佣金增加了用价格高于仿制药的名牌药来配药的动机。 因此，他们很少为免赔额或共付额较高的患者存钱，而且经常多收 Medicare 和 Medicaid 计划费用。 这些错位的激励措施提供了一个典型的例子，说明善意的政策会产生意想不到的后果。

Centene Corporation 代表在这些激励措施下理性行事的管理式医疗组织。 Centene 于 1984 年由威斯康星州一家医院地下室的一名医院簿记员创立，现已成为该国最大的管理式医疗机构。 根据隐藏在“关于 Centene”网页的长滚动条中的政府医疗保健标签，Centene 在医疗保健市场的份额源于其作为“成功驾驭平价医疗法案的少数公司之一”的地位。 同一页面显示，他们收入的最大份额（大约 80%）来自销售管理式医疗计划。 在将 Centene 捍卫为一家在不正当的政府激励措施下工作的无辜公司之前，请考虑它在使这种有利激励措施永久化方面的作用。 当密苏里州立法机构拒绝为医疗补助扩张计划提供资金时，Centene 威胁要连根拔起其圣路易斯总部，并前往另一个更能理解他们特殊财务需求的州。 由于担心政治打击（离开该州的 5,500 个高薪工作会让他失去密苏里州人口最多的县的支持和选票），州长迈克帕森斯为该计划筹集了资金并填补了 Centene 的底线。 Centene 知道其利润率的生计来自政府资金并寻求它们。

几个州已就人为抬高药品价格起诉 Centene 及其子公司，导致与包括伊利诺伊州、阿肯色州、德克萨斯州、华盛顿州、堪萨斯州、新罕布什尔州、马萨诸塞州、新墨西哥州、俄亥俄州和密西西比州在内的各州达成数百万美元的和解（其他州的定居点仍未公开）。 Centene 是否犯有寻租和用纳税人的钱进行奢侈投资的罪名？ 也许吧，但它在技术上是一个私人的、营利性的机构：金钱很重要，价值数百万美元的国家合同很重要。 United Healthcare 的 Medicare 超额支付诉讼和 Aetna 的欺诈性风险调整表明，Centene 并不是唯一一个在公共医疗基金的私人分配中坚持扭曲激励的公司。

医疗保健是一项大生意——大到足以对更广泛的经济产生重大影响。 如果保持不变，CBO 目前的医疗保险和医疗补助支出轨迹预计将从 2018 年占 GDP 总额的 3.5% 增加一倍以上，到 2050 年达到 7.3%。早在 2010 年，CBO 就认为不受控制的医疗保险和医疗补助支出是对美国的最大威胁政府预算稳定。 创造性的解决方案包括为相对较小的急性就诊增加只收现金的紧急护理诊所，以及将健康保险视为灾难性的最后付款人。 要在这种预算紧张的情况下取得重大进展，就需要对立法进行重大改革，以保持价格透明度的相同轨迹。 PBM 已采取一些小步骤来公布其回扣百分比，最近的立法在提高消费者的成本意识方面取得了一些成功。 这些步骤使我们朝着正确的方向前进，但医疗保健市场中的定价组织仍然助长了一个令人沮丧的不透明医疗保健系统，该系统严重缺乏可以为消费者提供更多医疗保健选择的透明定价机制。 提高透明度将有助于将患者和提供者从当前扭曲的激励措施和政治角逐中解放出来，这些扭曲的激励和政治角逐让美国人拿着一笔巨额账单，他们别无选择。