芬太尼流行病的独特挑战

吨美国疾病控制和预防中心 (CDC) 估计，从 2021 年 8 月到 2022 年 8 月，有 107,477 人死于毒品，其中大部分死于强效合成阿片类药物芬太尼。 这些临时估计数与上一年相比略有下降 (2.57%)，这与过去 20 年持续增加的趋势相反，在过去 20 年中，阿片类药物一直是过量死亡的主要驱动因素。 通过其演变，当前的阿片类药物流行病已被证明是一个不断变化的目标，为了遏制芬太尼暴露和过量服用，我们仍然需要学习很多东西。

当前阿片类药物流行的起源现已众所周知。 在 90 年代初期，阿片类镇痛药的自由处方导致羟考酮等阿片类药物的广泛使用和转移。 一些接触处方阿片类药物的人出现了阿片类药物滥用和依赖，我们现在将其称为阿片类药物使用障碍。 许多受影响的人开始使用处方阿片类药物，后来过渡到海洛因，海洛因更便宜且纯度更高。

因此，在 2010 年，我们开始看到与海洛因相关的过量死亡人数上升。 阿片类药物过量死亡率的急剧攀升，以及美国白人工人阶级死亡率差距的扩大，使阿片类药物使用障碍成为国家议程的首要任务。 数十亿的治疗和研究资金被分配用于抗击这一流行病，对阿片类药物使用障碍患者的同情达到了历史最高水平。 然而，当阿片类药物市场被非法制造的芬太尼及其类似物淹没时，这种流行病再次演变。 这种转变对阿片类药物流行病的主要利益相关者产生了影响：使用阿片类药物的人、治疗提供者、研究人员和减少伤害的从业者。

2008 年，我开始在纽约哥伦比亚大学医学中心接受博士后培训，作为一名行为药理学家和新兴的危害减少主义者，我见证了阿片类药物流行病的演变。 随着芬太尼越来越多地成为阿片类药物的首选，并且对于许多使用阿片类药物的人来说不可避免，很明显，它对减少阿片类药物使用障碍的危害提出了独特的挑战。

当被问及芬太尼为何如此成问题时，显而易见的答案是它的效力。 据估计，芬太尼的效力通常是海洛因的 50 倍，而卡芬太尼等一些类似物的效力可能是海洛因的数千倍。 对于阿片类药物，它们的“成瘾”作用在药理学上与其过量风险交织在一起。 这意味着更大的物质诱发的欣快感和抗焦虑作用伴随着更大的呼吸抑制（阿片类药物过量致死的主要方式）。

在药物过量流行的早期，越来越多的项目实施旨在为任何可能遇到阿片类药物过量的人配备阿片类药物拮抗剂：纳洛酮。 尽管纳洛酮可以阻断芬太尼的作用，但有证据表明，与其他阿片类药物相比，将某人从芬太尼相关的过量服用中拯救出来的时间更短。 芬太尼的效力已导致一些纳洛酮分发计划修改做法，提供超过标准两剂的纳洛酮。 它还引发了关于更高剂量纳洛酮制剂的必要性和风险的持续辩论。 一些人认为，更高剂量的纳洛酮制剂在治疗芬太尼相关的过量用药方面效果更好。 而其他人则担心，对纳洛酮引起的阿片类药物戒断的恐惧会降低使用这些制剂的可能性，即使在可能挽救生命的情况下也是如此。 最后，已知芬太尼具有其他阿片类药物不常见的副作用。 胸壁僵硬——被称为“木胸综合症”——可能会导致芬太尼对呼吸产生影响，并且不太可能对纳洛酮产生反应。

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除了增加过量服用的风险外，芬太尼还对吸毒者造成其他后果。 在过去的五到十年中，我们看到非法制造的芬太尼越来越多地用于增加海洛因的效力。 这始于美国东海岸的毒品市场，并正在向西发展。 在纽约，芬太尼已在很大程度上取代了非法阿片类药物市场上的海洛因，不再是切割剂，而是主要成分。 在芬太尼流行初期，海洛因使用者常常表示恐惧并采取措施避免海洛因被芬太尼切断。 减少危害的从业者试图通过提供芬太尼试纸让用户测试他们的供应来支持这种努力。 然而，现在芬太尼在许多非法市场上的盛行让人无法避免。

对于阿片类药物使用者来说，由此产​​生的对芬太尼的生理依赖性转变带来了其他挑战。 芬太尼虽然更有效，但比海洛因和羟考酮等阿片类药物的作用更短，这意味着人们通常必须全天更频繁地使用它以避免戒断。 除了更大的经济负担外，服用芬太尼的次数更多也使始终使用无菌设备变得更具挑战性，增加了接触 HIV 和丙型肝炎等血源性病原体的风险。芬太尼的短效特性也被认为对掺假甲苯噻嗪的使用增加负责。 Xylazine 是一种动物麻醉剂，被认为可以减少芬太尼供应以延长其作用。 作为镇静剂，甲苯噻嗪可能会增加阿片类药物过量事件的风险或严重程度。 非法阿片类药物供应中甲苯噻嗪的存在与严重伤口的增加有关，其中一些是局部外伤，这意味着它们出现在注射部位以外的身体部位。 需要更多的研究来确定甲苯噻嗪掺假与这些伤口之间的因果关系，这可用于制定甲苯噻嗪特定的减害建议。

丁丙诺啡（一种用于治疗阿片类药物使用障碍的药物）的使用也受到无所不在的芬太尼的影响。 芬太尼独特的药理学作为主要处方者开发新方法将芬太尼依赖患者转用丁丙诺啡。 虽然芬太尼是短效的，但它是高度亲脂性的，导致从体内长时间消散。 因此，关于芬太尼的戒断情况（即严重程度和持续时间）有很多要了解的，因为它与其药效学作用不一致。 临床研究人员也在努力应对芬太尼依赖的挑战，因为多年来在临床试验中使用的戒断管理和阿片类药物维持方案不再有效。

非法制造的芬太尼也越来越多地掺入假药中，在网上作为处方阿片类药物或苯二氮卓类药物出售。 这可能导致娱乐使用者中与阿片类药物相关的过量服用率增加，尤其是尝试使用这些物质的年轻人。

最后，人们越来越担心对芬太尼的恐惧导致我们重新审视危险的立法路径。 一些州，如俄克拉荷马州，正在制定与芬太尼相关的刑事处罚，这让人想起严厉的快克可卡因量刑法。 强制性无期徒刑和谋杀指控被吹捧为打击芬太尼分布的方法。 此类立法不太可能改变非法物质供应的构成，也无助于减少对阿片类药物的需求。 尽管对阿片类药物流行的持续存在和芬太尼的危险感到沮丧是可以理解的，但我们应该继续采用科学支持的方法来减少物质使用障碍的流行并将过量服用的风险降至最低。

在欧洲，狂欢派对上的移动药物检查服务让参加派对的人知道他们在使用什么。 像这样的做法有助于确保更安全的药物供应，并可能有助于降低年轻或“娱乐”使用者的过量风险。 安全消费设施还提供了一种方法来降低活跃用户的服药过量风险，同时增加纳洛酮的可及性。 事实上，2023 年 3 月，美国食品和药物管理局批准了第一个非处方纳洛酮制剂 Narcan。 对于那些正在寻求治疗的人，我们目前 FDA 批准的药物仍然是减轻与阿片类药物使用障碍相关的发病率和死亡率的最佳方法。 此外，研究人员正在开发新的治疗方法，例如阿片类疫苗和其他免疫疗法。

需要对与芬太尼流行相关的几个方面进行更多的实证研究，许多热心人士正在努力获得解决这一问题所需的答案。 但前面的路还很长，考虑到这一点，我们还必须向前看，超越芬太尼。 成瘾的流行在本质上可能是周期性的，我们在与芬太尼的斗争中学到的东西可以帮助我们为接下来的事情做好准备。

如果您或您认识的人可能患有物质使用障碍，SAMHSA 的全国帮助热线 (1-800 622-4357) 是一项免费且保密的治疗、转介和信息服务。

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