2 型糖尿病的减肥手术：须知

吨减肥一词源自希腊语中的“体重”和“治疗”。 最初，顾名思义，这种手术形式旨在帮助人们控制肥胖。 但随着医学科学对减肥手术的了解不断提高，专家们认识到，这些手术还可以帮助患有肥胖相关健康状况的人，包括 2 型糖尿病。

“在 1999 年，当我还是一名普通外科初级住院医师时，我被观察到接受这种类型手术的患者的糖尿病很快得到改善，”现任新陈代谢和新陈代谢主任的 Francesco Rubino 博士说。伦敦国王学院的减肥手术。 “即使是患有非常严重糖尿病的患者也会达到正常的血糖水平并且可以停止服药。” 他不是唯一一个注意到这些影响的人，这些影响得到了正式研究的支持。

东卡罗来纳大学研究人员的一项早期研究发现，接受胃绕道手术的 2 型糖尿病患者中有 83% 的疾病长期缓解。 尽管有这些引人注目的临床观察，但当时的手术并未被认为是 2 型糖尿病的主要治疗选择。 鲁比诺说，人们还假设任何糖尿病的改善都是由体重减轻引起的。 “但在我看来，改善的幅度太大了，不能成为减肥的副产品，”他说。 在某些情况下，一个人的糖尿病改善甚至会在他们显着减轻体重之前出现。

快进 20 多年，专家们继续争论减肥手术如何使 2 型糖尿病患者受益。 但今天，毫无疑问，这些程序确实带来了好处。 最近的试验发现，与单独的非手术治疗相比，减肥手术与更好的患者预后相关。 2017 年，一项长期试验的结果发表在 新英格兰医学杂志，发现在非手术糖尿病护理中增加减肥手术可以显着改善患者的预后。 接受手术的人在治疗一年后达到正常血糖评分的可能性是其三倍以上。 他们也不太可能服用降糖药物，并且他们报告了更大的生活质量改善。

“手术实际上可以使糖尿病得到缓解，与标准的非手术治疗相比，它是安全且具有成本效益的，”都柏林大学学院研究糖尿病患者减肥手术的教授 Carel Le Roux 博士说。 “这是目前我们对 2 型糖尿病最好的治疗方法，我是一名内科医生，而不是外科医生，所以我对谈论手术没有既得利益。” Le Roux 说，毫无疑问，减肥手术现在应该被视为 2 型糖尿病的主要治疗方法，而有资格接受这些手术的人太少了。 然而，他补充说，手术“不是灵丹妙药”，并不是每个患有 2 型糖尿病的人都是候选者。

在这里，Le Roux 和其他专家讨论了最新的 2 型糖尿病减肥手术，包括益处和风险、手术本身，以及手术与药物相结合如何最终提供最佳的长期结果。

减肥手术如何使糖尿病患者受益？

这是一个百万美元的问题。 它有不止一个正确答案。

“我的观点是减肥是主要机制，但显然还有其他机制在起作用，”Le Roux 说。 2型糖尿病是一种胰岛素过少和血糖过高的疾病。 体重过重会增加控制血糖水平所需的胰岛素量，因此会加剧导致糖尿病的失衡。 还有证据表明脂肪（脂肪）细胞释放的副产物可能会损害胰腺，而胰腺是产生胰岛素的地方。 这些只是减肥与糖尿病改善相关的部分原因。

但其他一些事情——除了这些减肥好处之外——显然正在发生。 “我们看到一些服用数百单位胰岛素的人在不需要胰岛素的手术后离开医院，这早于减肥，”该大学临床副教授兼减肥后项目主任安德鲁·克拉夫森博士说密歇根州。 “这是一个有争议的领域，但一些数据表明，手术本身具有独特的特性，可以产生代谢益处。”

2 型糖尿病患者最常见的减肥手术是 Roux-en-Y 胃旁路手术和袖状胃切除术。 这两种手术都涉及缩小胃的大小，或者通过切除一部分（袖状胃切除术）或将其分成两部分并将两部分中较小的部分连接到小肠（胃旁路术）。 “很明显，胃和肠不仅仅是一个消化器官，也是一个内分泌器官，”鲁比诺说。 “胃肠道会产生大量的激素，它们都参与糖代谢和胰岛素的产生。” 此外，他说减肥手术会影响胃和肠道的微生物种群，这些微生物本身会产生在糖代谢中起作用的代谢物。 “这些只是一些机制，可以解释为什么在肠道上进行手术可以对糖尿病产生如此巨大的影响，即使没有减肥，”他说。

事实上，鲁比诺和其他治疗糖尿病患者的医疗保健专业人士已经开始将减肥手术称为“代谢手术”，以强调这不仅仅是为了减轻体重。

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谁应该考虑减肥手术

目前，标准相当简单。 美国国立卫生研究院指南说，任何患有 2 型糖尿病且 BMI 为 35 或更高的人都是候选人。 如果您的 BMI 介于 30 到 35 之间，并且您的糖尿病对药物和生活方式改变的反应不够好，那么手术也可能有意义。 然而，在这个 BMI 较低的人群中，保险可能不会支付手术费用。 “对于 BMI 较低的人来说，保险范围仍然是一个障碍，”克拉夫森说。 但即使对于符合所有保险标准的人来说，也只有一小部分人正在接受手术。 “我们知道减肥手术没有得到充分利用，”他说。 “只有 1-2% 的符合条件的患者实际上拥有它，所以我们需要更多地推广它。”

勒鲁回应了他的观点。 他说，任何患有 2 型糖尿病且一直在服药且血糖未得到控制的人都应该考虑进行手术，无论 BMI 是多少。 “我认为手术应该摆在桌面上，并为更多的患者进行讨论，”他补充道。

除了围绕保险范围的障碍外，克拉夫森说，其他因素可能会阻止代谢手术真正成为糖尿病的治疗方法。 他说，肥胖是一种被污名化的疾病，有些人可能不愿意接受传统上只对严重肥胖的人进行的外科手术。 “此外，人们关注的是他们认识的一个人 [the surgery] 并恢复了所有的体重，”他说。

虽然这不是大多数患者的经历，但它可能会发生。 “随着时间的推移，手术的效力确实会减弱，有些人确实会恢复体重或重新激活他们的糖尿病，”克拉夫森说。 2020 年的一项研究发现，在袖状胃切除术或 Roux-en-Y 胃绕道手术后三到六年，大约四分之一的患者体重恢复。 “大多数人只需要手术，然后工作就完成了，”Le Roux 说。 “但有一部分人要么没有很好的反应，要么后来又复发了。” 在年轻时接受手术的人中——随着 2 型糖尿病发病率在 40 岁以下人群中的增加，这种情况越来越普遍——体重反弹或糖尿病复发的可能性更大。

手术伴随着额外的风险和成本。 “大约每 20 人中就有 1 人会出现严重并发症，”Le Roux 说。 这些包括胃肠道出血、感染或渗漏。 可能危及生命的栓塞或血栓形成也是可能的。 “所有这些往往发生在早期，这就是为什么我们让人们在医院住一两个晚上，”他说。

最后，代谢手术需要重大的生活方式调整。 手术后，人们必须采用专门的饮食和锻炼方案来保持健康并促进减肥。 吃太多或太快会导致肠道痉挛、疼痛和腹泻等症状。 此外，一个人曾经喜欢吃的东西——甚至是健康食品——可能尝起来不一样或提供同样的乐趣。 酒精最初是禁区。 即使在完全康复之后，人们也必须非常小心他们的饮酒方式。 最后，为了避免营养缺乏，有必要每天服用几次补充剂。 “你通常必须每天服用两次复合维生素，每天服用 3 次钙，因此要预防这些缺陷需要大量工作，”克拉夫森说。

即使在所有事情都做对的人中，手术也并不总是成功的。 Le Roux 说，了解为什么有些人反应不佳——并弄清楚如何防止反应不佳——是当今 2 型糖尿病手术研究的“前沿”。

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未来：手术和药物的结合？

肥胖症和糖尿病护理领域的重大事件之一是新的注射药物的出现，至少在临床试验中，这种药物已被证明可以帮助肥胖症患者显着减轻体重——在某些情况下可以减轻 20% 或更多。 “很多人认为这些药物将成为减肥手术的终结者，”Le Roux 说。 “我不同意，我认为大量患者会接受手术和药物治疗，但剂量较低。”

他说，大多数接受手术的人——大约 70% 的患者——在没有药物帮助的情况下享受持续的体重减轻和糖尿病缓解。 但是对于那些没有良好反应或最终复发的人来说，其中一些新药可能会有所帮助。 “答案可能不是用手术代替药物，而是用手术治疗药物，”他说。

其他人也同意他的观点。 “我们发现其中一些控制体重的药物与手术有协同作用，因此它们增强了份量控制和饱腹感，”克拉夫森说。 当与代谢手术相结合时，最新的药物是否能提高患者的预后还有待观察。 但这是一种明显的可能性，并且可能成为肥胖和难以控制的糖尿病患者的护理标准。

Rubino 说，对于 2 型糖尿病患者来说，最重要的信息是手术可能为持久缓解提供最大希望。 “我们被告知 2 型糖尿病是一种慢性、进行性、不可逆的疾病，”他说。 “但手术可以完全缓解，而且大多数患者都有可能。”

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