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伊夫在这里。 尽管我们最近发表了一篇关于 Medicare Advantage 的恐怖秀的帖子，它使用人工智能来实现相当于将覆盖范围减少到低于合同规定水平的程度，但这种做法太过分了，以至于需要大声疾呼，直到采取措施阻止它。
下面的新报告的核心案例特别令人不安，因为裁决过程（很像证券和信用卡案件的仲裁）看起来是为了寻找对患者不利的证据。
通过 run75441。 最初发表于愤怒的熊
如果你读过 Medicare Advantage 使用算法来阻止对老年人的护理, Angry Bear, (STAT Investigation, Casey Ross 和 Bob Herman) 你可能认为这是医疗保健领域的一个相对较新的现象。 在帖子的底部，您会找到指向另一篇评论的链接。 为什么我要放另一个不同作者写的评论网站？
第一，所以我不会忘记它。 第二，重点展示算法在整体上的使用，Medicare 医疗保险并不新鲜。 使用了多长时间，我不确定。 St、John 和 Krupa 的评论已有将近一年的历史，而且非常相关。
这是关于 Medicare Advantage 如何为患者定义治疗方案的另一个案例研究。 该模式是根据其他患者发生的情况来衡量新患者。 A1is 虔诚地遵循 Advantage 计划未能识别每个患者的独特性。 A1 可能无法发现患者之间的某些差异。
当人工智能在医疗保险中的优势阻碍获得医疗服务时：案例研究医疗保险宣传中心, C. St. John 和 E. Krupa
人工智能 (AI) 在医疗保健中的使用正成为头条新闻，它是一种潜在的工具，可以简化操作并预测患者对良好健康结果的需求等。[1] Medicare Advocacy 中心越来越意识到 Medicare Advantage (MA) 计划如何使用人工智能驱动的决策工具来做出承保范围决策。 这些决定可能比 Medicare 保险指南更具限制性，可能导致保险过早终止或继续对受益人提供护理。[2]
该中心最近发布了一份报告， 人工智能决策技术在医疗保险覆盖范围确定中的作用，概述了日益受到关注的领域。 作为专注于 MA 项目不同方面的一系列博客文章的一部分，英联邦基金也强调了人工智能的使用问题。[3] 最近的一篇博客文章指出，
“一个相关的问题是，计划正在使用专有的、算法驱动的系统来做出关于批准服务覆盖范围的决定（包括那些需要事先授权的决定）。”[4]
围绕事先授权和持续拒绝承保的问题可能对患者产生毁灭性影响。 尽管 Medicare 坚持认为任何索赔都不应仅基于筛选工具，但 Medicare 宣传中心正在听取 Medicare 受益人遭受人工智能决策工具影响的令人震惊的案例。[5] 此外，Medicare 要求对每个受益人在某些护理环境中的承保资格进行个性化评估。[6] 然而，AI 工具会根据以前的患者经验提供建议。
康涅狄格州的一名受益人 M 女士在接受髋关节置换手术后住院。 这位 80 岁的老人被转移到专业护理机构 (SNF) 进行短期康复治疗。 M 女士的 UnitedHealthcare 医保优势 计划宣称它在 SNF 中提供无限天数的承保。
M 女士在疗养院的目标是达到一定程度的独立性，使她能够回到手术前独自居住的家中。 由于神经损伤和感染 COVID-19 等各种并发症，她在 SNF 的康复受到阻碍。 尽管如此，M 女士仍然能够取得与物理和职业治疗评估中设定的目标一致的进步。 据 SNF 康复主任保拉·哈尼 (Paula Haney) 称，M. 女士仍在从她熟练的治疗方案中受益，因此继续符合医疗保险覆盖标准。
尽管如此，M 女士还是被迫与 UnitedHealthcare 抗争，以争取继续承保她在该机构逗留的三个月。 在髋关节手术后试图恢复活动能力的同时，M 女士针对 UnitedHealthcare 一再终止其承保的决定提出了十项上诉。
保拉·哈尼 (Paula Haney) 向中心解释说，对她的病人来说，这些频繁的拒绝增加了，
“我从未经历过我们收到的拒绝数量。 令人沮丧的是，我们已经推翻了如此多的否认，但他们还在不断涌现。”
M 女士在自己提出十次成功的上诉后，联系了中心。 该中心联系了 United Healthcare 及其子公司 naviHealth。 naviHealth 是一家急性病后病例管理公司，负责确定何时终止承保并了解有关如何做出这些决定的更多信息。 在最终同意与中心和哈尼会面后，naviHealth 的临床代表继续就为何应终止承保提供多种解释。 解释中包括：M 女士回家的目标不切实际，她接受的治疗可能由不熟练的人提供。
根据 Haney 的说法，naviHealth 对他们的其他否认提供了类似的解释。
“基本上，我们听到的要么是患者没有取得足够的进展，要么是患者已经达到不需要熟练服务的水平。 没有一大堆的澄清。”
哈尼向中心讲述了反复拒绝承保是如何影响患者的。
“他们正在努力变得更好。 每隔 5 到 7 天，情绪就会像过山车一样。”
M 女士没有经济能力私下支付持续的短期康复费用，而每周的否认给她造成了严重的情感伤害。
“她会来到这里，成为一个沉船。 她会哭的。 只是很担心。 ‘会发生什么事？ 他们要拿走我的房子吗？ 现在我该怎么做？’”
尽管她的 Medicare Advantage 计划声明它在 SNF 中涵盖无限天数，但在一连串终止通知开始之前，M 女士收到了不到一个月的保险。 不幸的是，M女士的案例并非个例，但她的斗志却是个例。 根据监察长办公室 2018 年的一份报告，受益人和提供者在 2014 年至 2016 年期间仅对 Medicare Advantage 被拒案件的 1% 提出上诉。[7]
“我们有几个人回家后又回到了医院。 我们又见到了他们，”Haney 说。
“如果他们需要我们，我们很高兴见到他们，但如果他们变得更强壮一点，我们真的更希望看到他们，也许他们本可以避免再次住院。”
该中心将继续调查人工智能驱动的决策覆盖问题，并将在我们了解更多信息时提供更新。
不幸的更新： 尽管 M 女士在每个工作日继续接受治疗，但 Kepro 是 M 女士上诉的独立裁决人，最终维持了 naviHealth 的 Medicare 不承保通知。
脚注
[1] 兰道，J. 人工智能在医疗保健领域的优缺点. 快公司。 （2022 年 2 月 28 日）。
[2] 萨克塞纳，L. 医疗保险宣传中心特别报告：人工智能决策技术在医疗保险覆盖范围确定中的作用. 医疗保险宣传中心。 （2020 年 1 月 19 日）。
[3] 注册会计师。 联邦基金关于 Medicare Advantage 的博客系列。 （2022 年 4 月 7 日）。
[4] Hostetter, M., & Klein, S. 盘点医疗保险优势：福利设计. 联邦基金。 （2022 年 3 月 31 日）。
[5] 萨克塞纳，L. 医疗保险宣传中心特别报告：人工智能决策技术在医疗保险覆盖范围确定中的作用. 医疗保险宣传中心。 （2020 年 1 月 19 日）。
[6] 内容管理系统。 关于 Jimmo 和解协议的常见问题 (FAQ)。 （2021 年 12 月 1 日更新）
[7] 监察办。 Medicare Advantage 上诉结果和审计结果引发了对服务和付款拒绝的担忧. (OEI-09-16-00410) 2018 年 9 月 25 日。
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