南达科他州的投票倡议可能会再次赢得医疗补助扩张

自 2017 年以来，一个州的选民曾六次直接权衡是否扩大医疗补助计划，并使更多低收入成年人有资格获得免费的公共医疗保险。 六次，投票措施已经通过。

今年11月在南达科他州的不败纪录可能会延续到七场胜利。

在选举日，选民将决定一项宪法修正案，该修正案将根据“平价医疗法案”扩大医疗补助资格。 如果通过，任何收入低于联邦贫困线 133% 的人（个人约 18,000 美元或四口之家约 36,900 美元）都将有资格获得 Medicaid 保险。 目前，该州有 5% 的人没有保险。 工作年龄的无子女成年人根本没有资格获得保险。 孕妇、儿童和老人目前可以获得医疗补助福利，但在职父母的收入必须非常低——低于联邦贫困线的 63%，即四口之家约 17,500 美元——才能参加。

估计有 45,000 名南达科他州人将被扩大覆盖，自该计划于 2014 年全面生效以来，全国已有 2,040 万低收入美国人已经获得了医疗补助计划的保险。其中许多有资格在南达科他州获得医疗补助的人 – 约 14,000 — 是目前没有资格获得保险的美洲原住民。 投票倡议似乎很有可能在 11 月获得通过：由美国癌症协会癌症行动网络委托进行的民意调查发现，62% 的南达科他州选民表示他们支持这项措施。

最初，平价医疗法案旨在将医疗补助覆盖范围扩大到全国的低收入成年人。 法律提供了一个很好的条件：扩大资格并获得慷慨的联邦资金匹配，90% 的费用是永久的。 但 2012 年最高法院的一项裁决使各州可以选择扩大医疗补助计划，整整十年后，十几个州仍未接受扩大计划，导致 400 万人没有医疗补助计划，否则他们将有资格。

面对共和党州官员的阻挠，医疗保健倡导者已将这个问题直接提交给大部分共和党州的选民，并取得了显著成功。

在通过投票措施扩大医疗补助计划的六个州——爱达荷州、缅因州、密苏里州、内布拉斯加州、俄克拉荷马州和犹他州——估计有 811,000 人已经注册或有资格获得医疗补助计划。 这是扩大在美国获得健康保险的新领域。 我问普林斯顿大学社会学家、美国卫生系统杰出历史学家保罗·斯塔尔，是否有任何直接民主导致覆盖面显着扩大的先例。

“在最高法院于 2012 年就 ACA 做出裁决之前，医疗保险保护的历史几乎完全是一部立法和行政决定的历史，”他告诉我。 “投票措施不是很重要。”

但在过去几年中，投票计划几乎完全成为了医疗补助扩张继续推进的途径。 在最高法院作出裁决后的最初几年，在经济利益和当地医疗保健团体游说的推动下，一些共和党州领导人决定自行扩大医疗补助计划。 奥巴马政府接受了豁免——包括来自未来的副总统迈克·彭斯、当时的印第安纳州州长的豁免——以调整该计划，使其更适合这些共和党政客。

但到 2017 年，随着唐纳德特朗普入主白宫，共和党州长和立法机构未来采取行动的前景看起来很严峻。 因此，当时支持最低工资投票倡议的加利福尼亚州 SEIU 卫生保健工作者工会的一个分支公平项目开始与当地组织者协调，将医疗补助计划的扩张直接纳入选票。

“直接民主一直是重要变革的途径，也是不得已而为之的途径，”前奥巴马政府卫生官员、现任公平项目执行主任凯利霍尔说。 “在任何地方扩大医疗补助有助于在任何地方保护它。”

过去几年一直是医疗补助计划的政治效力的一个启示。 对结束扩张和削减医疗补助支出的担忧帮助共和党废除和取代 ACA 的计划付诸东流。 自 2017 年以来，这六项扩张投票计划均已通过，南达科他州有望成为第七个。

霍尔表示，该活动的目标是“帮助将医疗补助与医疗保险和社会保障等其他第三铁路公共项目放在一起”。

“医疗补助的支持范围比许多人所欣赏的要广泛得多，”斯塔尔告诉我。 “受益的不仅仅是穷人。 受益于 Medicaid 支付的还有残疾人和老年人，以及他们的家人和提供者。”

共和党领导人仍然试图——迄今为止没有成功——阻止或颠覆这些投票倡议，首先是在犹他州和密苏里州，现在在南达科他州。 对于 6 月的初选，州立法机构提出了一项投票措施，该措施需要 60% 的绝对多数才能通过任何未来的投票举措，目的是使医疗补助扩张措施更难通过。 但它被三分之二的南达科他州初选选民拒绝。

为什么医疗补助扩张在红州选民（如果不是他们的民选代表）中不断取得成功？ 霍尔指出了三个成功的信息：听取将受益的邻居的意见，将联邦税款返还给该州，以及保护农村医院和卫生诊所的偿付能力。 在南达科他州投放的一则广告中，一位农民说他想继续经营他的家庭农场，但现在负担不起医疗保健费用。

迄今为止，医疗补助计划扩大投票计划取得了空前的成功。 但它们的用处可能很快就会用完。 只有大约一半的州允许公民发起的投票措施，并且在尚未扩大医疗补助计划的 12 个州中，只有四个州允许此类举措：南达科他州——今年秋天已经对其进行投票——加上佛罗里达州、密西西比州和怀俄明州。

佛罗里达州是仅次于德克萨斯州的第二大州，仍然拒绝扩大医疗补助计划。 这两个州是全国 220 万人口中一半以上的家园，这些人因为他们的州没有扩大医疗补助计划而没有可行的保险选择。 但是，虽然那里允许投票倡议，但它们需要 60% 的绝对多数票，并且州立法机构已表示愿意在它们通过后破坏投票措施。

与此同时，整个密西西比州的投票倡议程序在 2021 年被州法院的一项裁决推翻； 倡导者正在努力恢复公民收集签名并将问题直接提交给选民的权利。 在怀俄明州，由于该州面临预算困境，立法机关和州长仍有希望参与医疗补助计划的扩张。

因此，虽然投票措施仍然可以在扩大医疗补助覆盖范围方面取得更多收益，但扩大倡导者正在失去机会。 例如，德克萨斯州是不允许公民发起投票倡议的州之一。 乔治亚州或北卡罗来纳州，佛罗里达州之后的下一个最大的州也没有扩大它。

“在这个话题上，我们已经非常接近于摆脱工作了，”霍尔说。

但这项工作仍未完成，直到这些其他州的共和党人出现，民主党人可以在全州选举中获胜，或者国会决定采取行动永久缩小医疗补助计划的扩张差距。