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临终关怀为绝症患者提供重要的临终支持和姑息治疗。 但它花费了数十亿美元的医疗保险。 一种新方法将消除程序中的浪费。
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临终关怀为绝症患者提供重要的临终支持和姑息治疗。 但它花费了数十亿美元的医疗保险。 一种新方法将消除程序中的浪费。
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临终关怀医生 Bethany Snider 看到了不祥之兆：“我们所熟知和喜爱的临终关怀在 10 年后将大不相同。”
Hosparus Health 是总部位于路易斯维尔的临终关怀机构，Snider 担任首席医疗官，是与该国一些最大的健康保险公司合作进行联邦实验的 100 多家提供者组织之一，该实验可能会改变数百万人的临终关怀。
在过去的四十年里，Medicare 为绝症患者提供临终关怀服务，包括悲伤咨询、精神支持和疼痛管理。 在牧师、社会工作者、护士和其他人的支持下，这项福利已帮助超过 2500 万美国人以自己的方式死去，他们通常是在家里死去的。
研究表明，临终关怀可以减少不必要的医疗干预，提高家庭满意度，在某些情况下，还可以为医疗保险节省数千美元。
现在，斯奈德和其他人认为，这个自 1983 年首次亮相以来其结构基本保持不变的广受欢迎的福利正处于不可避免的改革的初期。 已有 40 年历史的政策的关键方面不再符合使用该服务的人或提供该服务的提供商的需求。 对访问、欺诈和失控成本的担忧困扰着该计划，这些成本在 2019 年高达 200 亿美元。
作为回应，Medicare 已经启动了一项联邦试点项目，以测试将一些临终关怀的控制权移交给私人保险公司，让他们在控制成本的同时扩大覆盖面。 该实验于 2021 年开始，第一年涉及数千名患者，但多名专家表示 权衡 他们认为这很可能最终成为国家政策，并重塑大约 3000 万美国人可以获得的临终关怀。
在电子邮件中 权衡Liz Fowler，医疗保险和医疗补助服务中心的副局长，表示该机构希望这项努力将有助于确保所有受益人都能“获得高质量和协调的护理”。
曾为医疗保险和私人保险公司提供咨询服务的顾问托里·菲尔兹 (Torrie Fields) 表示，临终关怀的变革是“不可避免的”。 “希望这个试点能够阐明所需的指导方针和护栏。”
一个迹象表明，Medicare 正在认真考虑这项政策：3 月 23 日宣布，最初定于 2024 年结束的试点将持续到 2030 年。
Bethany Snider 鼓励她的非营利临终关怀机构参与一项联邦实验，以改进 Medicare 已有 40 年历史的临终关怀政策，但她担心其潜在的意想不到的后果。
Jon Cherry 的权衡
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Jon Cherry 的权衡
Bethany Snider 鼓励她的非营利临终关怀机构参与一项联邦实验，以改进 Medicare 已有 40 年历史的临终关怀政策，但她担心其潜在的意想不到的后果。
Jon Cherry 的权衡
医疗保险对其已有 40 年历史的临终关怀福利进行改造试点
这个被专家们称为“临终关怀切入”的联邦实验旨在重振一对特别过时的临终关怀政策：该计划如何确定患者资格及其支付提供者的方式。 自 1983 年以来，两者都没有发生重大变化。
传统项目现在是这样运作的：要获得临终关怀的资格，患者必须有两名医生证明他们的寿命不到六个月，并同意停止所有治愈绝症的尝试。
许多专家认为，在放弃希望和从临终关怀中获得帮助之间做出艰难的选择——以及任意的六个月截止期——结合起来会让许多本来可以受益的患者望而却步。 与大约一半的白人患者相比，只有大约三分之一的土著、亚裔、黑人和西班牙裔患者选择临终关怀。
“黑人回避临终关怀的原因之一是没有重新评估的空间，”获得许可的临床社会工作者兼波士顿学院教授凯伦布洛克说。 “太有限了。”
Medicare 为拒绝临终关怀的人提供的家庭医疗或社会支持要少得多。 “他们还在生病。他们还在挣扎，”斯奈德说。 “但医疗保险并没有为我们提供服务该人群的好方法。”
过时的支付政策使临终关怀容易受到浪费和滥用
对于那些确实进入临终关怀的人，Medicare 历来向提供者支付固定费用，以供一个人参加他们的护理的每一天——即使是在他们需要很少或根本不需要帮助的日子。
专家说，这种支付政策在临终关怀初期更具财政意义，当时大多数患者都患有癌症并在两个月内死亡。 从那时起，临终关怀在患有痴呆症和心力衰竭等通常难以预测的疾病的范围更广的患者中变得更受欢迎。 人们现在平均使用临终关怀服务将近 100 天。
专家指责该项目过时的固定日费率是其成本激增的原因之一，在过去十年中上涨了 50% 以上。 现在，超过一半的预算用于停留超过六个月的住宿。
范德比尔特大学健康政策教授戴维·史蒂文森说：“医疗保险为这项福利支付的方式并没有发展到可以满足使用者不断变化的需求。” 增加这些疑虑的是大量涌入市场的营利性临终关怀企业。
大约四分之三的供应商现在是营利性的，数据表明一些供应商正在利用该计划的支付结构，平均停留时间更长，利润比非营利供应商高出三倍。 包括 ProPublica 和联邦政府在内的报告也强调了数亿美元的欺诈和令人不安的滥用轶事。
医疗保险银行对保险公司减少浪费和改善护理的激励措施
Medicare 的实验为私人保险公司提供了扩大资格和控制成本的灵活性。 相同的保险公司已经通过名为 Medicare Advantage 的计划为大约 3000 万医疗保险受益人管理大多数其他护理。
希望他们可以利用这种经验和技能，例如协调护理和审查提供者的质量，并将其应用于改善临终关怀。 由于私人保险公司获得一次性付款来管理每位 Medicare 患者，因此他们也有动力降低成本。
“这里有一种自然的一致性，”负责监督健康保险公司 Humana 参与临终关怀示范的 Susanne McComic 说。 McComic 说 Humana 参与其中有两个主要原因。 首先，它想为弱势成员提供更好的护理，其次，它具有商业意义：它拥有大型临终关怀连锁店 Gentiva 40% 的股份。
私营保险公司发挥更大的作用让一些专家感到不安，尤其是在临终关怀方面。 琼·特诺 (Joan Teno) 是布朗大学 (Brown University) 的研究员和前临终关怀医疗主任，她指出英国的“利物浦护理途径”实验是一个警示故事。
该计划使用经济激励措施来鼓励医生让更多的住院患者接受类似临终关怀的服务。 一些家庭报告说，临床医生让他们所爱的人走上了他们不希望或不理解的死亡之路。 公众的愤怒爆发了，政府最终在 2013 年终止了该倡议。
虽然 Medicare 的临终关怀试点有很多不同之处，但它依靠经济激励来改变行为仍然让一些专家犹豫不决。
根据一份联邦报告，在其他护理领域，一些 Medicare Advantage 保险公司积极拒绝医疗服务请求——多达 13% 的时间。
保险公司的早期努力包括降低费率、清洁地毯和扩大资格
Hosparus Health 的 Bethany Snider 也对试点预示着像她这样的非营利临终关怀机构及其患者的情况持谨慎态度。 但她鼓励 Hosparus 迈出这一步，与 Humana 合作。 她珍视有机会为大多数美国人塑造——或至少瞥见——临终关怀的可能未来。
“我希望我们有尽可能多的时间来计划，”她说。
像 Hosparus 这样的供应商正在适应的第一个重大变化是谈判的需要。 该试点允许保险公司放弃 Medicare 的日费率，并按照他们的意愿向提供者支付费用。 兰德公司对试点第一年的评估显示，一些保险公司已经将支付率削减了 12%。
该试点还允许私人保险公司拒绝与不符合某些质量标准的临终关怀机构签订合同。 很快，保险公司可以开始要求患者只使用首选的提供者。
希望这种新的力量能帮助保险公司清除浪费和不良行为者。 但 Snider 和其他人也担心，这可能会使一些利润率较低的非营利性收容所倒闭，并导致该行业进一步整合。
在电子邮件中 权衡, Medicare 的 Liz Fowler 强调了演示的护栏旨在保护患者的选择。 她还指出了该机构的“全面监控策略，以解决和跟踪任何意外后果。”
正在测试的另一个重大转变是扩大临终关怀的资格标准。 私人保险公司可以选择为仍在接受化疗或其他治疗的人提供临终关怀，他们可以为还剩六个月以上生命的重病患者提供一些服务。 他们甚至可以为患者提供额外的非传统帮助资金，例如地毯清洁和租金——Humana 的 McComic 表示保险公司已经测试过这两种用途。
总之，这些关于谁接受和谁提供临终关怀、何时以及以什么成本进行的实验性变化代表了一个在过去 40 年里几乎没有变化的项目的相对较大的转变。 对护理成本和质量的总体影响仍有待观察。 试点的参与起步缓慢，但随着时间的推移有所增加。 该试验今年包括 15 家保险公司，为 23 个州和波多黎各的患者提供服务，计划于 2024 年结束。
Medicare 在 3 月 23 日出人意料地宣布将试点延长至 2030 年。届时，私人保险公司预计将管理近 70% 的 Medicare 受益人的护理——包括，如果该试点成为国家政策，他们如何度过他们最后的日子。
这个故事来自 健康政策播客权衡. Dan Gorenstein 是 Tradeoffs 的执行编辑，Leslie Walker 是该节目的高级制作人。 Tradeoffs 对医疗保险可持续性的报道部分得到了 Arnold Ventures 的支持。
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