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2016 年 4 月，政府审计员要求明尼苏达州的 Blue Cross Medicare Advantage 健康计划交出接受足病治疗的患者的医疗记录，而这些患者的所有者被控欺诈。
Medicare 已向 Blue Cross 计划支付超过 20,000 美元，用于支付 2011 年足病诊所连锁 Aggeus Healthcare 看诊的 11 名患者的护理费用。
Blue Cross 表示无法找到任何记录来证明付款是合理的，因为 Aggeus 在起诉后关闭，其中包括伪造患者医疗文件的指控。 因此，Blue Cross 要求医疗保险和医疗补助服务中心获得“困难”豁免，以严格要求健康计划在审计时保留这些文件。
CMS 批准了请求，审计员从 201 名 Blue Cross 计划成员的随机样本中删除了 11 名患者，他们的记录已被审查。
针对信息自由法诉讼专门向 KHN 发布的 90 项政府审计的审查显示，Blue Cross 和其他一些发行 Medicare Advantage 计划的健康保险公司试图规避要求他们记录政府支付的医疗条件的规定他们来治疗。
该机构最近完成的审计旨在验证 2011 年至 2013 年对 Medicare Advantage 健康计划的付款。
正如 KHN 上个月底报道的那样，审计人员发现近两打健康计划存在数百万美元的不当付款——理由是每位患者每年平均多收 1,000 多美元。
困难请求连同 KHN 通过诉讼获得的其他文件，揭示了 Medicare 依靠秘密审计程序来追究日益流行的 Medicare Advantage 健康计划的责任——这是原始 Medicare 的替代方案，主要由大型保险公司运营公司。
针对审计结果，爱荷华州共和党参议员查克·格拉斯利 (Chuck Grassley) 呼吁“积极监督”以收回多收的费用。
格拉斯利在给 KHN 的书面声明中表示：“CMS 必须积极使用其掌握的所有工具，以确保其有效识别 Medicare Advantage 欺诈行为，并与司法部合作起诉和追回不当付款。”
Medicare 使用称为风险评分的复杂公式对 Medicare Advantage 计划进行报销，该公式为病情较重的患者计算较高的费率，为健康的人计算较低的费率。
但联邦官员很少要求提供文件来证实患者患有这些疾病，或者它们是否像声称的那样严重。 每年只有约 5% 的 Medicare Advantage 计划接受审计。
以前隐藏的 CMS 记录显示，当审计员来访时，他们经常发现很少或根本没有支持 Advantage 计划提交的诊断，例如慢性阻塞性肺病、糖尿病或血管疾病。 尽管审计员查看的是相对较小的患者样本的记录，但他们可以将错误率推断到 Medicare Advantage 健康计划中的广大患者群体，并计算出数百万美元的超额支付。
总体而言，CMS 审计员将诊断账单代码（显示患者接受治疗的内容）标记为无效超过 8,600 次。 审计涵盖了三年期间 18,090 名患者的记录。
在许多情况下，审计员发现做出诊断的医疗保健提供者的医疗凭证不明确，提供的记录不可接受，或者记录缺少所需的签名。 其他文件带有错误的患者姓名或完全丢失。
在 90 次审计中，审计员拒绝的计费代码率差异很大。 根据 CMS 的记录，Touchstone Health 的无效代码率高达 80%，Touchstone Health 是一家已倒闭的纽约 HMO。 该公司还被证明每年平均多收最高费用——每位患者向政府收取的费用为 5,888 美元。
相比之下，七个健康计划的代码中只有不到 10% 被标记。
健康保险公司有各种各样的借口来解释为什么不能将记录移交给审计员
一项 Medicare Advantage 健康计划提交了 57 份困难申请，比任何其他保险公司都多，尽管 CMS 只批准了六份。 卫生计划称，在三个案例中，记录在洪水中被毁。 另一人提到仓库失火，两人表示无法移交记录，因为一名医生因通过其疼痛诊所网络非法分发数百万羟考酮药丸而被定罪。
其他 Medicare Advantage 健康计划辩称，他们没有运气从搬家、退休、死亡的医生那里检索医疗记录——在某些情况下，这些医生因行为不当而被捕或被吊销执照。
CMS 发现大多数借口都缺乏，告诉健康计划他们只在“真正特殊的情况下”才给予例外。 CMS 表示，它每年都会收到大约 100 份这样的请求，它会审核并批准其中的大约 20%。
明尼苏达蓝十字会发布的 Medicare Advantage 计划在依靠 Aggeus Healthcare 为 11 名接受足病治疗的患者诊断血管疾病后赢得了上诉。
Yev Gray 博士是一名芝加哥足病医生，拥有在十几个州运营的 Aggeus 连锁店，他于 2015 年 10 月在密苏里州因联邦欺诈指控被起诉。
起诉书指控他创建了一份电子病历，该病历以欺诈方式添加了用于治疗患者不一定患有的疾病（包括血管疾病）的账单代码。
格雷于 2017 年 5 月承认串谋诈骗美国和就医疗保健事项作出虚假陈述的指控。 他被判入狱 90 个月。
Blue Cross 表示，在得知起诉书大约两周后，它“终止”了与 Aggeus 的网络协议。 明尼苏达州 Blue Cross 和 Blue Shield 的公共关系总监吉姆麦克马纳斯 (Jim McManus) 没有对此案发表评论，但表示该保险公司“致力于调查可信的欺诈、浪费和滥用案件”。
CMS 副署长达拉·科里根 (Dara Corrigan) 表示，作为“一般事项”，其 Medicare Advantage 审计“并非旨在发现欺诈行为，也不旨在识别所有不当的诊断提交。”
保护纳税人：“那是应该追回的钱”
在过去十年中，随着越来越多的老年人选择 Medicare Advantage 计划，纳税人因不当付款而付出的代价激增。 CMS 估计 2011-2013 年审计的健康计划超额支付总额为 6.5 亿美元，但最终会收回多少仍不清楚。
付款错误仍然是政府计划的负担。 CMS 估计，到 2022 年，由未经证实的医疗诊断引发的 Medicare Advantage 计划的净多付额为 114 亿美元。
“这不是党派问题，”参议员 Sherrod Brown D-Ohio 说。 “我已向 CMS 索取一份计划，说明他们计划如何收回这些纳税人资助的多付款项，并防止未来多收费用。”
政府问责办公室医疗保健代理主任 Leslie Gordon 表示，CMS 需要加快审计和上诉流程，以更快获得结果。
“那是应该追回的钱，”戈登告诉 KHN。
由于 Medicare Advantage 面临来自政府监管机构和国会的越来越多的批评，该行业试图将老年人召集到它的一边，同时对审计结果和研究提出异议，这些审计结果和研究声称该计划使纳税人付出的成本超出了应有的水平。
保险行业贸易组织 AHIP 批评 KHN 对新发布的审计报告具有“误导性”，而支持行业的组织 Better Medicare Alliance 表示，这些审计“在某些情况下已有十多年的历史”。
GHG Advisors 医疗保健咨询集团的高级副总裁 Jeff De Los Reyes 表示，他相信近年来健康计划已经改进了他们的文件。 但是，他说，“编码从来都不是 100% 完美的，尽管用心良苦，还是会出现错误。”
来自南加州的民主党众议员 Katie Porter 和 Medicare Advantage 的批评者反驳说：“当大型保险公司向纳税人收取它从未打算提供的护理费用时，它正在窃取我们的税款。”
KHN (Kaiser Health News) 是一个全国性的、编辑独立的节目 肯尼迪基金会 （凯撒家庭基金会）。
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