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Eric Harkleroad/KHN /Getty Images/ Unsplash/ 医疗保险和医疗补助服务数据中心
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最新发布的联邦审计报告显示，在向 Medicare Advantage 健康计划付款时普遍存在多收费用和其他错误，一些计划平均每年向政府多收每位患者 1,000 美元以上的费用。
90 项审计的摘要检查了 2011 年至 2013 年的账单，并且是最近完成的审查，由 KHN 通过为期三年的信息自由法诉讼独家获得，该诉讼已于 9 月下旬和解。
政府的审计发现，抽样的 18,090 名患者的护理费用净多付了约 1,200 万美元，但纳税人的实际损失可能要高得多。 Medicare Advantage 是一种快速增长的原始 Medicare 替代方案，主要由大型保险公司运营。
医疗保险和医疗补助服务中心的官员表示，他们打算从这些样本中推断出每个计划的总会员中的支付错误率——并因此从保险公司收回约 6.5 亿美元。
但在将近十年之后，这还没有发生。 CMS 原定于 11 月 1 日公布最终的外推规则，但最近将该决定推迟到 2 月。
CMS 计划诚信中心前副主任泰德·杜利特尔 (Ted Doolittle) 负责监督 Medicare 打击欺诈和账单滥用的工作，他表示该机构未能追究 Medicare Advantage 计划的责任。 “我认为 CMS 在这方面失败了，”杜利特尔说，他现在是康涅狄格州的医疗保健倡导者。
Doolittle 表示，CMS 似乎正在为保险业“提水”，保险业正在从 Medicare Advantage 计划中“赚钱交出拳头”。 “从外面看，它似乎很臭，”他说。
在回复 KHN 提出的书面问题的电子邮件中，CMS 副署长达拉·科里根 (Dara Corrigan) 表示，该机构尚未告知健康计划他们欠多少，因为计算“尚未最终确定”。
Corrigan 拒绝透露该机构何时会完成工作。 “我们有信托和法定义务来解决我们所有项目中的不当付款问题，”她说。
在过去十年中，参加 Medicare Advantage 计划的人数增加了一倍多
这 90 次审计是 CMS 在过去十年中完成的唯一一次审计，当时 Medicare Advantage 呈爆炸式增长。 在此期间，参加该计划的人数增加了一倍多，到 2022 年将超过 2800 万人，政府为此花费了 4270 亿美元。
根据政府的记录，90 次审计中有 71 次发现净超额支付，在 23 次审计中，每位患者平均超过 1,000 美元。 根据记录，Humana 是最大的 Medicare Advantage 赞助商之一，在 11 次审计中有 10 次的超额支付平均超过 1,000 美元。
CMS 支付给其余计划的平均费用太少，每位患者支付的费用从 8 美元到 773 美元不等。
什么构成多付？
当患者的记录未能证明该人患有政府支付健康计划治疗的疾病，或者如果医疗审查员判断疾病没有声称的那么严重时，审计员会标记多付。
在三年期间，平均超过 20% 的医疗状况发生了这种情况； 在某些计划中，未确诊疾病的发生率更高。
随着 Medicare Advantage 在老年人中越来越受欢迎，CMS 一直在努力保密其审计程序以及政府不断增加的损失，这在很大程度上是保密的。
这种做法令业界感到沮丧，该行业抨击审计过程存在“致命缺陷”并希望破坏它，而医疗保险的拥护者则担心一些保险公司正在敲诈政府而逍遥法外。
“归根结底，花的是纳税人的钱，”医疗保险宣传中心的高级政策律师大卫利普舒茨说。 “公众应该得到更多关于这方面的信息。”
包括 KHN 在内的至少三方已根据《信息自由法》起诉 CMS，要求动摇有关超额支付审计的松散细节，CMS 将其称为风险调整数据验证 (RADV)。
在该机构未能回应 FOIA 的审计请求后，KHN 于 2019 年 9 月起诉了 CMS。 根据和解协议，CMS 同意将审计摘要和其他文件移交，并向代表 KHN 的律师事务所 Davis Wright Tremaine 支付 63,000 美元的法律费用。 CMS 不承认错误地隐瞒了记录。
一些保险公司经常在没有适当证据的情况下声称患者病情比平均水平严重
大多数经过审计的计划属于 CMS 所谓的“高编码强度组”。 这意味着他们是最积极地为他们声称病情比平均水平严重的患者寻求额外付款的人之一。 政府使用一种称为“风险评分”的公式支付健康计划费用，该公式应该为病情较重的患者提供更高的费率，为健康患者提供较低的费率。
但健康计划提供的医疗记录往往无法支持这些说法。 不受支持的疾病范围从糖尿病到充血性心力衰竭。
根据 CMS 的记录，Touchstone Health HMO 是一项纽约健康计划，其合同于 2015 年“经双方同意”终止，总体而言，健康计划的平均多付额从每名患者 10 美元到最高 5,888 美元不等。
根据审计，两家大保险公司向 Medicare 多收费用：United Healthcare 和 Humana
大多数经过审计的健康计划都有 10,000 名或更多的成员，这在推断费率时会大大增加多付金额。 UnitedHealthcare 和 Humana 这两家最大的 Medicare Advantage 保险公司在过去三年的 90 份合同审计中占了 26 份。
总而言之，这 90 项审计发现计划收到了 2250 万美元的多付款项，尽管这些被少付的 1050 万美元所抵消。
审计员每年审查 30 份合同，这是全国约 1,000 份 Medicare Advantage 合同的一小部分样本。
对 UnitedHealthcare 计划的八项审计发现多付，而另外七项发现政府支付不足。
UnitedHealthcare 发言人 Heather Soule 表示，该公司欢迎“RADV 审计提供的项目监督”。 但她表示，审计过程需要将 Medicare Advantage 与原始 Medicare 进行比较，以提供超额支付的“全貌”。 “三年前，我们向 CMS 提出建议，建议他们每年对每个计划进行 RADV 审计，”Soule 说。
Humana 的 11 项多付款项审计包括佛罗里达州和波多黎各的计划，CMS 在三年内审计了两次。
Florida Humana 计划也是 2021 年 4 月卫生与公共服务部监察长进行的一次无关审计的目标。 该审计涵盖了 2015 年的账单，得出结论认为 Humana 在其 Medicare Advantage 计划中夸大了一些患者的病情，因此当年不当收取了近 2 亿美元。 官员们也尚未收回任何这笔钱。
在一封电子邮件中，Humana 发言人 Jahna Lindsay-Jones 称 CMS 的审计结果是“初步的”，并指出它们是基于多年索赔的抽样得出的。
“虽然我们继续对 CMS 审计的执行方式存在实质性担忧，但 Humana 仍致力于与监管机构密切合作，以提高老年人获得高质量、低成本护理的方式改进 Medicare Advantage 计划，”她写道。
账单摊牌迫在眉睫
90 项审计的结果虽然已有多年历史，但反映了一系列其他政府报告和举报人诉讼的最新发现——其中许多是在过去一年发布的——指控 Medicare Advantage 计划经常夸大患者风险评分，以向政府多收数十亿美元美元。
医疗记录文件专家布莱恩·墨菲 (Brian Murphy) 共同表示，这些评论表明，该问题在该行业仍然“绝对普遍存在”。
他说，审计员“一遍又一遍”地发现同样的夸大收费，并补充说：“我认为没有足够的监督。”
当谈到从健康计划中收回资金时，推断是最大的症结所在。
尽管外推法在大多数 Medicare 审计中经常被用作工具，但由于保险业的强烈反对，CMS 官员从未将其应用于 Medicare Advantage 审计。
“虽然这些数据已有十多年历史，但最近的研究表明 Medicare Advantage 的负担能力和对 Medicare 美元的负责任管理，”倡导 Medicare Advantage 的组织 Better Medicare Alliance 的主席 Mary Beth Donahue 说。 她说，该行业为患者“提供更好的护理和更好的结果”。
但批评者认为，CMS 只审计了全国范围内 Medicare Advantage 合同的一小部分，应该采取更多措施来保护税收。
前 CMS 官员 Doolittle 表示，该机构需要“开始与时俱进，每年进行这些审计并推断结果。”
但德克萨斯州医疗保健律师凯西·波皮特 (Kathy Poppitt) 质疑多年后要求保险公司巨额退款的公平性。 “健康计划将全力以赴，而不是让 CMS 变得容易，”她说。
KHN (Kaiser Health News) 是一个全国性的、编辑独立的新闻编辑室和一个计划 肯尼迪基金会 （凯撒家庭基金会）。
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